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未确定
目前的病状是:
您是否有商业医疗保险？:
是
否
请在以下保险公司中选择您使用的保险并填写信息。
Ping An 平安健康保险 Sub-Policy No. 分单号:
Cigna&CMC 招商信诺 Member No. 会员号:
MSH CHINA Member No. 会员号:
BUPA INTERNATIONAL BI- (请填写12位数字）:
ALLIANZ WORLDWIDE Poliy Number:
CIGNA INTERNATIONAL Account No.& ID No.:
GENERALI CHINA 中意人寿 Membership No. 会员号:
AETNA GLOBAL BENEFIT Member ID:
AETNA（华泰/中国人寿） Member ID:
MEDILINK Member ID:
ICBC-AXA 工银安盛 Member No. 会员号:
GEO-BLUE(HTH) Policy No.:
GMC-Henner ID Number:
UNITED HEALTHCARE Member ID & Group No.:
（日本）海外旅行保险:
Others 其他:
保险到期日:
出生日期:
诊所选择:
浦西诊所
浦东诊所
不指定
期望就诊日期:
期望就诊时间:
08:00-09:00
;
09:00-10:00
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10:00-11:00
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11:00-12:00
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12:00-13:00
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13:00-14:00
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14:00-15:00
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15:00-16:00
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16:00-17:00
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17:00-18:00
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18:00-19:00
;
您希望医生使用哪种语言？:
英语
汉语
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法语（仅限全科）
意大利语（仅限全科）
西班牙语（仅限中医科）
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